安徽模式存在或已經(jīng)發(fā)生的問題

1.唯價(jià)格論導(dǎo)致安徽模式難以為繼

在安徽的基藥招標(biāo)中，“最低價(jià)者得”導(dǎo)致出現(xiàn)了大量超低價(jià)中標(biāo)的情況。如蜀中制藥10克×20包的板藍(lán)根顆粒中標(biāo)價(jià)為2.35元，而該藥的最高零售價(jià)為10.8元，另復(fù)方丹參片(薄膜衣片)(120片/瓶)的中標(biāo)價(jià)為2.99元，國家最高零售指導(dǎo)價(jià)則為14.1元。據(jù)浙江醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會對安徽基本藥物招標(biāo)的調(diào)研報(bào)告，安徽中標(biāo)的863個(gè)品規(guī)，單價(jià)1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%。

筆者史立臣認(rèn)為由于唯價(jià)格論成為招標(biāo)主流，導(dǎo)致中標(biāo)結(jié)果是小企業(yè)為掙得中標(biāo)結(jié)果，低價(jià)投標(biāo)，低價(jià)中標(biāo)，雙信封中的經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)看來并沒起到關(guān)鍵作用，大型醫(yī)藥集團(tuán)的經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)并沒有讓其再安徽模式下從容中標(biāo)，相反，大量大型醫(yī)藥集團(tuán)落馬。資質(zhì)優(yōu)良藥企的出局，會降低藥物的品質(zhì)，產(chǎn)生“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象，這在一定程度上會抵消藥物降價(jià)帶來的益處。

而且，即使低價(jià)中標(biāo)，根據(jù)2011年原料的價(jià)格變動(dòng)，根本核算不出生產(chǎn)成本，這樣的結(jié)果就是，低價(jià)中標(biāo)了也沒法生產(chǎn)，更沒法完成中標(biāo)承諾。

安徽模式唯價(jià)格論，導(dǎo)致中國藥企的品牌競爭力、研發(fā)能力和生產(chǎn)提升能力弱化，不利于中國藥企的良性發(fā)展，這已經(jīng)不是拔苗助長，而是殺雞取卵。

安徽模式會導(dǎo)致大量的制藥企業(yè)并不關(guān)注研發(fā)和質(zhì)量提升，而是更關(guān)注如何降低生產(chǎn)成本，如果從預(yù)算上找不到降低成本的辦法，就會發(fā)生偷工減料，降低員工工資甚至拖欠工資現(xiàn)象發(fā)生，這不利于社會的穩(wěn)定和團(tuán)結(jié)。

2.安徽模式的收支兩條線推行受阻

醫(yī)改收支兩條線，顧名思義，就是醫(yī)療單位收入和支出分線管理。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房、基本設(shè)施、工作經(jīng)費(fèi)及工作人員工資等都將納入政府財(cái)政預(yù)算，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有收入全額上交財(cái)政，實(shí)現(xiàn)收支兩條線管理。

筆者史立臣認(rèn)為醫(yī)改收支兩條線的初衷是：政府加大對醫(yī)院的投入，醫(yī)院實(shí)行低價(jià)運(yùn)行，收入由政府管理，人員工資和支出由政府核撥。這樣，醫(yī)護(hù)人員收入有保證，沒有“創(chuàng)收”的壓力，回歸治病救人的本位。

收支兩條線原是是企業(yè)提高內(nèi)部資金管理效率的常用手段，也是加強(qiáng)稅收、財(cái)政性資金廉政透明度管理，預(yù)防腐敗、惡意收費(fèi)現(xiàn)象的重要手段。在醫(yī)療體系資金管理中，由于各級醫(yī)院的資金供需水平很難一致，資金充足的醫(yī)院有錢不用，不足的醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院無錢可用。實(shí)行收支兩條線管理后，可通過醫(yī)療醫(yī)藥收入的資金集中管理、統(tǒng)一調(diào)配使用的方法，最大限度提高資金使用效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。但是，在安徽模式中，零差價(jià)基礎(chǔ)上的收支兩條線推行受阻。

衛(wèi)生部部長陳竺對醫(yī)院取消藥品加成之后的補(bǔ)償提出了三條途徑：增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和加收藥事服務(wù)費(fèi)這兩種補(bǔ)償方式，群眾得不到實(shí)惠，具體該怎么做，比如藥事服務(wù)費(fèi)到底怎么收，現(xiàn)在連衛(wèi)生部都沒有理清。至于政府投入，更沒有具體的保障。

收支兩條線的做法并沒有真正的對新醫(yī)改形成有效的作用?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”，會帶來平均主義大鍋飯；盡管藥價(jià)下降，但病人從基層醫(yī)院流入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總體醫(yī)療費(fèi)用不降反升。

筆者史立臣做醫(yī)藥營銷項(xiàng)目進(jìn)行市場調(diào)研的時(shí)候，在安徽某地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，和院長座談時(shí)，院長很是無奈：實(shí)行收支兩條線的擔(dān)心就是無法保證所需資金不能及時(shí)到位，現(xiàn)在縣財(cái)政整體緊張，不肯能?？顚Ｓ?，這樣無法保證及時(shí)的給員工開工資，更不能保證醫(yī)院的發(fā)展，而且，更多的是要跑關(guān)系，誰關(guān)系到位，誰就能及時(shí)的拿到錢，否則就是等待，漫無邊際沒有任何保證的等待。他認(rèn)為，實(shí)行收支兩條線，政府要明確投入和監(jiān)管的責(zé)任，否則，單純的實(shí)行收支兩條線，其實(shí)更多的為權(quán)力尋租提供方便。

3.安徽模式零差價(jià)導(dǎo)致醫(yī)生積極性受挫

安徽基本藥物制度改革的核心,是“零差價(jià)”。“零差價(jià)”不僅僅規(guī)定了藥品的價(jià)格,還意味著政府的管制將擴(kuò)大到醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療服務(wù)的范圍與運(yùn)行方式。制定“藥品零差價(jià)”政策的直接目標(biāo)是為了減少藥品銷售過程中過多的中間流通環(huán)節(jié)，最終使虛高的藥價(jià)降下來，但藥價(jià)虛高藥價(jià)高的根源并不在此，流通環(huán)節(jié)過多只是其中的原因之一，或者說，除醫(yī)院以外的流通環(huán)節(jié)是藥價(jià)虛高的因素的1/10。最根本的還是贏利與非贏利性醫(yī)院功能定位不明確，配套措施不到位,醫(yī)院內(nèi)部用藥環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重的商業(yè)賄賂和保護(hù)性藥價(jià)高起。由于政府投入不到位，占醫(yī)院總數(shù)近90%的非贏利性醫(yī)院不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)。”

北大縱橫醫(yī)藥事業(yè)部將零差價(jià)問題可以歸納為：

1.醫(yī)療體系中品種不齊全。列入零差價(jià)率范圍的藥品有307種，加上增補(bǔ)品種不過四五百種，基本上是都是常見病、多發(fā)病用藥，難以滿足患者的用藥需求?；鶎俞t(yī)療單位遇到手術(shù)，則無法進(jìn)行。

2.供應(yīng)得不到保障。由于利潤低，配送成本高，商業(yè)企業(yè)配送的積極性不高，生產(chǎn)零差價(jià)率的藥品基本上是微利，并且數(shù)量難以大幅增加，生產(chǎn)企業(yè)積極性也不高，造成了列入零差價(jià)的藥品經(jīng)常缺貨。

3.醫(yī)院用量不大。由于基藥或者增補(bǔ)品規(guī)基本沒有利潤，更談不上回扣，醫(yī)生和醫(yī)院對其使用量非常低，對于價(jià)格低，補(bǔ)貼少的零差價(jià)藥來說，基層醫(yī)院用藥的意愿也并不強(qiáng)烈。

4.基層醫(yī)生的診療積極性受挫；零差價(jià)導(dǎo)致基層醫(yī)院的醫(yī)生在藥品上無法獲得相應(yīng)的利潤，尤其是社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療，診療費(fèi)用又非常低，于是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對診療失去積極性，這直接導(dǎo)致患者向縣級以上醫(yī)院回流，反而加大了患者的治療費(fèi)用。

從整條醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈來看，生產(chǎn)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)、醫(yī)院、藥店似乎都不滿意藥品零差價(jià)政策，而最重要的是，患者也沒有明顯感受到政策帶來的好處。

醫(yī)院體制改革是整個(gè)醫(yī)改的關(guān)鍵，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題是核心。如果不解決這一根本問題，僅通過政府的強(qiáng)制手段來推行“藥品零差價(jià)”，可能很難持續(xù)下去，因?yàn)檫@違背了客觀的市場規(guī)律。我國30年的改革實(shí)踐也證明，以“計(jì)劃”代替“市場”來調(diào)節(jié)資源配置，往往適得其反。由于沒有解決區(qū)域的經(jīng)濟(jì)差異，零差價(jià)的全范圍推行嚴(yán)重的打擊了基層醫(yī)療體系尤其是農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療體系的運(yùn)作。由于基藥沒有利潤可言，基層醫(yī)生不愿意開基藥。

零差價(jià)的初衷沒有任何問題，出發(fā)點(diǎn)是好的，但是，實(shí)行零差價(jià)是在完善醫(yī)療體系改革后，打掉了藥品使用中的商業(yè)賄賂，醫(yī)生的收入和社會地位得以保障的情況下實(shí)行，這樣，零差價(jià)才能對患者和社會帶來應(yīng)有的利潤。零差價(jià)是完善醫(yī)療體系的必然結(jié)果，不是原因，現(xiàn)在是本末倒置，把結(jié)果作為解決問題的途徑，由于缺失具體的保障和環(huán)境，這必然會導(dǎo)致問題層層。

所以，我不建議在基層醫(yī)療體系現(xiàn)在就運(yùn)行零差價(jià)，這樣既可以保證基層醫(yī)療單位的生存，也可以保證基層醫(yī)生的基本收入。當(dāng)然，回扣除外。如果一定要實(shí)行，就要保證基層醫(yī)療的基本補(bǔ)貼及時(shí)到位，而不是，差價(jià)為零了，基本的補(bǔ)貼也為零或者遲遲不到位，那樣對基層醫(yī)療體系的傷害無疑是巨大的。

推行安徽模式醫(yī)院的院長說,當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至連普通的發(fā)燒病人也推到上級醫(yī)院,而那些由政府采購的高檔醫(yī)療設(shè)備,始終處于閑置狀態(tài)。安徽模式的零差價(jià)赤裸裸的推行本質(zhì)上是一種計(jì)劃經(jīng)濟(jì),但這種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)沒有相關(guān)的后續(xù)手段和管理支撐，表面上看將藥價(jià)降下來了,但對基層醫(yī)療體系、醫(yī)生和患者來說，弊端無處不在。

4.安徽模式導(dǎo)致基層醫(yī)療弱化，這對整個(gè)醫(yī)療體系形成巨大打擊

安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革基本藥物制度改革，未能實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)“下沉”的目的，反而削弱了基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得其提供的門診和住院服務(wù)銳減。

按照官方說法：安徽實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢：次均門診藥品費(fèi)、抗生素使用率、次均門診費(fèi)、次均住院藥品費(fèi)都下降20%以上，門診人次上升10%以上，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。

但實(shí)際情況卻并非如此。《安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革基本藥物制度改革情況統(tǒng)計(jì)表》數(shù)據(jù)顯示，安徽省蕪湖市蕪湖縣陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自2010年開始試點(diǎn)之后，這家蕪湖縣最好的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的月門診人次數(shù)急劇下降，其中單月同比最大降幅超過70%，出現(xiàn)在2010年12月。這個(gè)月，陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診人次數(shù)僅為2009年12月的29.7%；住院人次數(shù)亦是大幅下降，不足2009年12月的35%。這家衛(wèi)生院2010年全年的數(shù)據(jù)，無論是門診人次還是住院人次，都是大幅下降。2009年9~12月的平均門診人次數(shù)是7115.5人，而實(shí)施“安徽模式”之后，2010年9~12月的平均門診人次數(shù)只有2765人。2011年，這家衛(wèi)生院的門診量進(jìn)一步降低，前7個(gè)月的門診人次數(shù)都較2010年同月更低；在2011年7月，門診人次數(shù)只有2527人次，與2010年同月相比比降幅超過27%。陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況并不是特例，而是普遍存在。