《法制周末》采訪 史立臣

2017年4月8日，新醫(yī)改的又一靴子——醫(yī)藥分開落地，這項醞釀了多年的改革，在2012年在北京和深圳試點之后，今年在北京市全面實行。

北京市3600余家醫(yī)療機構全部取消藥品（不含中藥飲片）加成和掛號費、診療費，設立醫(yī)事服務費，醫(yī)療服務價格也進行了“有升有降”的調(diào)整。

在今年全國兩會上，國務院總理李克強針對醫(yī)療改革提出了兩項目標，第一全面取消藥品加成，第二公立醫(yī)院改革全面推開。北京醫(yī)藥分家全面啟動，被視為信號性極強的改革。

作為醫(yī)改的“三駕馬車”——兩票制、醫(yī)保支付制度、醫(yī)藥分開，如今已經(jīng)齊齊拉動。而作為其中一項重大改革舉措，醫(yī)藥分開能否解決以藥養(yǎng)醫(yī)痼疾？能否破解看病貴難題？百姓看病隨之發(fā)生了怎樣的變化？

診療費藥價有升有降

最直觀的，是交費單上數(shù)字的變化。而這一變化始于掛號。

3月22日發(fā)布的《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》規(guī)定，自2017年4月8日起，北京所有公立醫(yī)療機構都將取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設立醫(yī)事服務費。

醫(yī)事服務費是北京市醫(yī)改首創(chuàng)，對應原來收費項目的藥品加成、掛號費和診療費。

三級醫(yī)療機構的醫(yī)事服務費從普通門診到知名專家，4個層級分別為50元、60元、80元與100元，二級醫(yī)療機構分別為30元、50元、70元、90元，一級及以下醫(yī)療機構則為20元、40元、60元、80元。

借助醫(yī)保定額報銷，患者在普通門診就診，在三級醫(yī)療機構需支付10元，二級醫(yī)療機構支付2元，一級及以下醫(yī)療機構僅需1元。

繼掛號費之后，便是檢查費和藥費的變化。

法治周末記者從相關醫(yī)院了解到，在北京大學人民醫(yī)院，急診胸部CT平掃的費用從醫(yī)改前的748.65元，降到了現(xiàn)在的245.44元。

在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，腰椎核磁平掃檢查，按新價格400元交費，比原來的850元省了450元。

在同仁醫(yī)院，頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400元至600元，PET/CT從10000元降低到7000元。

北京市民劉芳的感覺更加直觀。2017年3月，劉芳的眼睛患黃斑裂孔到北京大學人民醫(yī)院手術，住院前她交了14000元的住院費。術后傷口愈合不好需要二次手術，再到該醫(yī)院，正趕上醫(yī)藥分開的政策剛剛施行，同樣的檢查項目，這一次劉芳比上一次少交了2000元。

不過，在一些患者看來，卻是另一種感受。

因為胃病去北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院開藥的王晨，就覺得現(xiàn)在去醫(yī)院看病更貴了。在他拿給法治周末記者的兩張?zhí)幏降讍紊?，同樣的藥，政策前后的藥價只有5元錢的差異，但是掛號費要多花幾十元，這讓王晨覺得新政對自己來說是“變相漲價”。

同樣，在中日友好醫(yī)院藥房，法治周末記者看到有患者正在取拜糖平（又名阿卡波糖片，用于控制餐后血糖），該患者告訴記者，“新政之前拜糖平就是61元，新政后還是這個價，沒看出藥價降了啊”。

在法治周末記者采訪過程中，發(fā)現(xiàn)并不只拜糖平有此類現(xiàn)象，很多患者反映某些藥并沒有降價。

對此，北京市衛(wèi)計委回應，基層醫(yī)療機構早在2006年起就開始實行了基本藥物的零差率銷售。也就是說，這些藥品在本次醫(yī)藥分開綜合改革執(zhí)行前，社區(qū)已經(jīng)取消了藥品加成，市民已提前享受到降價。

2014年，北京將基本藥物品種擴充到699種，并開展了全國各省級藥品集中采購價格的聯(lián)動，此后，許多藥品價格已處于全國較低水平，所以改革執(zhí)行后價格無明顯變化。本次陽光采購中，按照分類采購的原則，藥品價格有升、有降，還有一部分價格持平。

如拜唐平早在2009年就已在社區(qū)實現(xiàn)了零差率銷售，2014年，基本藥物價格聯(lián)動中也已完成聯(lián)動，所以該藥在陽光采購執(zhí)行前后價格無明顯變化，穩(wěn)定維持在全國較低的價格水平。

對醫(yī)生，只有一分錢的關系？

對于醫(yī)生，新政的影響還沒有立刻顯現(xiàn)。

4月12日中午1點，在看完最后一個病人后，崔杰在食堂買了兩個包子，下午1點半又要出診，他已經(jīng)來不及去吃飯了。

新政之后，這個在首都醫(yī)科大學附屬某三甲醫(yī)院工作了6年的主治醫(yī)師并沒有覺得來看病的人少了，而按照之前的預測，部分慢性病人可能會從三級醫(yī)院分流到二級醫(yī)院。

崔杰在朋友圈轉發(fā)了一則關于“醫(yī)事服務費”的文章，并評論了一句，“對我來說，可能小于一分錢的關系”。

崔杰從碩士開始就在北京的醫(yī)院實習，一直到博士畢業(yè)留在北京工作，談到醫(yī)生的績效工資，他坦言在新醫(yī)改以后，以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象將不復存在，因此醫(yī)生的績效工資有很大一部分來自于檢查費。

因此，被患者詬病的檢查費用雖然有升有降，但在論壇上法治周末記者發(fā)現(xiàn)，有患者反映，原來沒有必要做的檢查，在新政后卻要加項檢查。

而對于從事醫(yī)護等體現(xiàn)技術勞動價值的項目，新政的規(guī)定也有了變化。

比如，針灸費用從4元調(diào)整至26元，普通床位費也從28元調(diào)整到50元。

北京市衛(wèi)計委回應，本次醫(yī)改，北京市通過“一升兩降”的結構調(diào)整，實現(xiàn)全市醫(yī)療費用總量保持基本平衡。“一升兩降”，即上調(diào)床位、護理、一般治療、手術、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值項目價格，降低CT、核磁等大型設備檢查項目價格，并通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購降低藥品價格。

北京市衛(wèi)計委相關負責人表示，醫(yī)事服務費的本質(zhì)是醫(yī)療機構取消藥品加成及掛號費、診療費后，對其運行成本和向患者提供診療服務的醫(yī)務團隊的補償。其收費標準只與所服務的醫(yī)療機構的等級有關。

設立醫(yī)事服務費不是補償醫(yī)生，而是補償醫(yī)院，是建立一種全新補償機制，讓醫(yī)療機構徹底告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”。上述負責人指出。

與此同時，新政實施藥品陽光采購。

所謂陽光采購，就是向所有藥品生產(chǎn)企業(yè)公開藥品質(zhì)量信息，動態(tài)聯(lián)動同廠家、同品規(guī)藥品的全國省級藥品集中采購最低中標價格，并在陽光采購平臺公示。對于低價短缺藥品不再設置全國最低參考價，通過市場的價格作用保證臨床藥品供應。

來自北京市衛(wèi)計委的消息顯示，自4月8日起至4月16日16時，藥品陽光采購平臺累積訂購金額15億元，累積節(jié)約藥品費用約1.23億元，節(jié)省幅度達8.2%。醫(yī)療機構藥品供應基本正常。

4月8日至15日，北京監(jiān)測的221家醫(yī)療機構門急診藥占比為45.1%，與去年同期相比減少7.3個百分點。另外，三級醫(yī)院的門急診次均藥費為230.48元，與去年同期相比減少3%；二級醫(yī)院的門急診次均藥費為169.2元，與去年同期相比減少14.2%；一級及社區(qū)的門急診次均藥費為219.5元，與去年同期相比減少1.8%。

改革其實已醞釀多年

實行醫(yī)藥分開，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的問題已經(jīng)不是新話題。

2012年7月1日起，北京市和廣東省深圳市開始試水醫(yī)藥分開改革，旨在讓公立醫(yī)院回歸公益性。

北京市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革分別在友誼醫(yī)院與朝陽醫(yī)院實施試點，即取消15%藥品加成、增收42元、60元、80元不等的醫(yī)事服務費。

深圳市則取消該市所有公立醫(yī)院約2962種醫(yī)保目錄藥品15%至25%的加成。

而其實，早在1997年國務院印發(fā)的《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就提出，要“實行醫(yī)藥分開核算、分別管理”。

2002年2月，國務院八部委聯(lián)合發(fā)文，明確指出，“解決當前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機構和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財政補助方式和調(diào)整醫(yī)療服務價格的基礎上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅”。

自2009年新醫(yī)改政策推出以來，公立醫(yī)院改革、藥價改革、分級診療、醫(yī)藥分離改革一直成為焦點。

在這輪新醫(yī)改中，逐步取消藥品加成政策，醫(yī)院補償由過去的三個渠道改為兩個渠道被寫在了改革路徑中。

法治周末記者了解到，北京市公立醫(yī)院執(zhí)行的是1999年醫(yī)療服務價格標準，公立醫(yī)院為了維持正常運營，以藥補醫(yī)機制成為重要的補償渠道和收入來源，而此次改革取消“以藥補醫(yī)”之后，要尋求相應合理的補償機制，通過提高體現(xiàn)醫(yī)生技術的服務收費來體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，提高醫(yī)護人員工作積極性。

第三方醫(yī)藥服務體系麥斯康萊（微信maxcolla）創(chuàng)始人史立臣告訴法治周末記者，目前中國的“醫(yī)藥分開”僅涉及醫(yī)院門診，但其實住院藥房的收入才是醫(yī)院藥品的主體收入。

“估計在一家醫(yī)院的藥房收入中，門診藥房和住院藥房比例為3：7，這意味著現(xiàn)階段的醫(yī)藥分開只能惠及藥品零售業(yè)。”史立臣說。

來源：法制周末    記者：高原

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