“安徽在基藥目錄和低價、廉價藥目錄基礎上，考慮基層實際制定了‘基本用藥’，對基本用藥進行集中采購，且規(guī)定在基層醫(yī)療機構使用，相當于擴大了基藥范圍”

如何給“革命性”下個定義？百度一下可知，革命性就是“引起了結構巨大變動或影響了原有發(fā)展方向；顛覆了原有的體制和機制；基本可以說是主體核心性的重新建立。”縱觀新醫(yī)改五年多歷史，出臺的中央級政策可以稱為“革命性”的并不多見，而前段時間發(fā)布的低價藥物政策就屬于此類。

在政府為主導的新醫(yī)改方案指引下，醫(yī)療市場的行政化要素并不少。同時，雖然政策鼓勵民營資本進入，但還沒有更大的實質性進展。十八屆三中全會提出發(fā)揮市場的作用，隨后業(yè)內明顯感受到各項新政在導向上正發(fā)生著改變，低價藥政策就是市場化思維的集中體現(xiàn)，很可能會給今后的醫(yī)改帶來革命性的改變。

突破原有政策框架

今年4月下發(fā)《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》 （國衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕14號）；5月《關于改進低價藥品價格管理有關問題的通知》和《國家發(fā)展改革委定價范圍內的低價藥品清單》出臺；6月發(fā)布《關于做好常用低價藥品供應保障工作意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕36號）……低價藥系列政策一氣呵成，各地也聞風而動，緊鑼密鼓。盡管截至6月底，并不是所有的省份都按時間表出臺了藥品地方增補目錄，但總體來看，還是表現(xiàn)出難得的高效。

發(fā)改委的革命性突破體現(xiàn)在對政府定價藥品價格的放開。多年以來，發(fā)改委對于政府定價范圍內的數(shù)千種藥品采取的都是制定最高零售限價，生產、經營和使用單位不得高于此限價銷售產品。此次則改換思路，對于在日均費用不超過上限范圍內的藥品，取消最高零售限價，由企業(yè)自主定價。從理論上講，該政策創(chuàng)造了政府制定藥品價格可以自主上升的可能，開辟了政府定價藥品按照購買數(shù)量和回款時間隨行就市的空間。

這樣的革命性突破值得關注。在2013年關于“二次議價”的討論中，衛(wèi)計委態(tài)度明確，表現(xiàn)出與發(fā)改委完全不同的態(tài)度，然而36號文規(guī)定“公立醫(yī)院使用的常用低價藥品，由醫(yī)院直接與掛網(wǎng)生產企業(yè)議定成交、及時結算。醫(yī)院要優(yōu)先采購通過新版GMP認證生產企業(yè)的藥品，并與生產企業(yè)或其委托的經營企業(yè)簽訂購銷合同，明確付款程序和時間”，體現(xiàn)出衛(wèi)計委對醫(yī)療機構采購機制管理的革命性改變。這一改變，將直接影響到現(xiàn)行藥品集中采購制度的實施，突出醫(yī)療機構的采購主體地位和參與性。

與基藥制度相關聯(lián)

新版基本藥物目錄是基藥制度實施的重要步驟，目前各地正在增補之中，基藥制度要求各級基層醫(yī)療機構全部配備使用基本藥物，高端醫(yī)療機構配備一定比例的基本藥物，基本藥物實施零差價銷售。而低價藥政策的出臺可能會沖淡基本藥物制度的實施。

基藥目錄包含520個品種，低價藥品清單包含533個品種，其中重合品種有276個，化藥166個，中成藥110個，均超過了50%；加上各地陸續(xù)出臺的地方版低價藥目錄，估計重合度會更高。如此高的重復度加強了基藥政策和低價藥政策的關聯(lián)性。

此外，36號文明確了低價藥品的分類采購，即“政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的常用低價藥品，由省級藥品采購機構匯總基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品采購需求，實行集中采購、受基層委托簽訂購銷合同、集中支付貨款”，明顯看出這一規(guī)定與基藥制度的規(guī)定一致。然而36號文還規(guī)定“各級衛(wèi)生計生行政部門要強化醫(yī)療機構使用常用低價藥品管理……優(yōu)化用藥結構，逐步提高常用低價藥品的使用量。對適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的常用低價藥品中的非基本藥物，由省級衛(wèi)生計生行政部門按照基本藥物制度相關政策，規(guī)定基層用藥具體要求，推動基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診。”由此可見，衛(wèi)計委對低價藥中非基本藥物的意見是按照基藥制度執(zhí)行，這或許可以理解為，通過低價藥清單實際就是擴大了基藥數(shù)量。

此規(guī)定顯然釋放出以下政策信號。

一是基層醫(yī)療機構不再是只能配備基藥，品種適當放開，可增加低價藥清單中的適用品種，由省級行政部門制定政策進行確定，這對基層無疑是巨大的利好。

二是招標中各地均會增加低價目錄品種，且上下聯(lián)動，這將解決高端醫(yī)療機構和基層醫(yī)療機構用藥一致的問題。

三是安徽按照基藥目錄和低價、廉價藥目錄，以及考慮基層實際制定了“基本用藥”，對基本用藥進行集中采購，且規(guī)定在基層醫(yī)療機構使用，此法相當于擴大了基藥范圍——安徽作為醫(yī)改試點的重點省份，其每一個政策都會對未來產生影響，從低價藥的設計思路上，其實已經可以看到安徽實施方案的一些影子。

四是低價藥政策中針對與基藥的銜接、使用和配備、比例問題、增補問題等還未有明確的說明，鼓勵各地探索，今年下半年，伴隨著各地陸續(xù)展開的藥品集中采購，低價藥政策勢必表現(xiàn)出百舸爭流的局面，值得進一步關注。