近期，有關(guān)藥品“二次議價(jià)”的話題討論再次升溫，原因是國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)基本藥物招標(biāo)中存在的“二次議價(jià)”現(xiàn)象作出了不支持的表態(tài)，與此前業(yè)內(nèi)盛傳的“國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦有意放開(kāi)‘二次議價(jià)’”的傳言以及相關(guān)部門(mén)支持的態(tài)度大相徑庭。

事實(shí)上，關(guān)于“二次議價(jià)”的爭(zhēng)議不曾間斷，其走向一直牽動(dòng)著業(yè)界敏感的神經(jīng)。去年以來(lái)，有關(guān)“二次議價(jià)”可能放開(kāi)的消息屢屢傳出，越來(lái)越多的城市也開(kāi)始在爭(zhēng)議中進(jìn)行“二次議價(jià)”探索。“從近期的情況看，‘二次議價(jià)’的風(fēng)向已經(jīng)發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)‘二次議價(jià)’的合法化正在逐漸弱化，未來(lái)是否會(huì)放開(kāi)，形勢(shì)很不明朗。”一位不愿具名的醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)政策研究專(zhuān)家認(rèn)為。

糾結(jié)“二次議價(jià)”

放開(kāi)還是不放開(kāi)，一直是讓業(yè)界各方都很糾結(jié)的事，各方的態(tài)度差異較大。

“二次議價(jià)”是招標(biāo)、投標(biāo)法和現(xiàn)行集中采購(gòu)政策明令禁止的。2010年，原衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷(xiāo)藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。

不過(guò)，作為降藥價(jià)的一種強(qiáng)有力的手段，“二次議價(jià)”在實(shí)際操作層面屢禁不止。去年以來(lái)，政策層面可能出現(xiàn)松動(dòng)的傳聞開(kāi)始傳出。2012年9月，“衛(wèi)生部有意放開(kāi)‘二次議價(jià)’、允許醫(yī)院自主采購(gòu)”的消息傳出。隨后又有消息稱(chēng)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦重新起草的藥品流通體制改革方案中，提出通過(guò)“二次議價(jià)”把公立醫(yī)院長(zhǎng)期存在的藥品“暗扣”翻明，并探討在醫(yī)保支付方式改革的配合下，推動(dòng)醫(yī)院合理用藥。

隨后，一些地方在執(zhí)行操作方面也開(kāi)始出現(xiàn)松動(dòng)。江蘇已率先在縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中，允許在省級(jí)招標(biāo)的基礎(chǔ)上，由政府部門(mén)與藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)進(jìn)行談判，達(dá)成“惠利”協(xié)議。蘇州的“常熟模式”和上海的“閔行模式”都被業(yè)界視為“二次議價(jià)”。

盡管頗受爭(zhēng)議，今年仍有部分省市推出“二次議價(jià)”試點(diǎn)。上月，遼寧宣布嘗試進(jìn)行藥品“二次議價(jià)”，在省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的藥品目錄中，由醫(yī)院自主與供藥商結(jié)合用藥量和回款時(shí)間進(jìn)行再議價(jià)。無(wú)獨(dú)有偶，成都也在上月宣布，年底前縣級(jí)公立醫(yī)院將全部推行藥品“二次議價(jià)”，然后逐步覆蓋除基本藥物以外的所有藥品。

形勢(shì)似乎漸趨明朗。而就在此時(shí)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在其下發(fā)的《關(guān)于全國(guó)基層醫(yī)改政策落實(shí)情況監(jiān)督工作的通報(bào)》中，對(duì)個(gè)別地區(qū)還存在“二次議價(jià)”等現(xiàn)象進(jìn)行了批評(píng)，并指出將在下一步工作中規(guī)范基本藥物招標(biāo)采購(gòu)工作，充分發(fā)揮政府監(jiān)管職能。

“國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)‘二次議價(jià)’的合法化正在逐漸弱化，可能與國(guó)內(nèi)的反腐敗、打擊商業(yè)賄賂形勢(shì)有關(guān)。”前述專(zhuān)家指出，迫于財(cái)政壓力，有關(guān)部門(mén)曾考慮放開(kāi)“二次議價(jià)”。但“二次議價(jià)”并不能解決權(quán)力尋租的問(wèn)題，反而容易滋生新的腐敗，醫(yī)改辦轉(zhuǎn)變了對(duì)“二次議價(jià)”合法化的態(tài)度。

理順?biāo)巸r(jià)管理

如果“二次議價(jià)”放開(kāi)，意味著藥企在一個(gè)省中標(biāo)后，還要面對(duì)醫(yī)院的二次“殺價(jià)”。藥企方面對(duì)此一直頗有微詞。主管招標(biāo)的衛(wèi)生部門(mén)和主管價(jià)格的發(fā)改委對(duì)待“二次議價(jià)”的態(tài)度也不一。

有業(yè)內(nèi)人士指出，招標(biāo)主體與采購(gòu)主體的不統(tǒng)一是造成“二次議價(jià)”難以避免的主要原因。招標(biāo)與采購(gòu)主體的分開(kāi)讓量?jī)r(jià)掛鉤成為一紙空文，改良藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式已箭在弦上。

前述專(zhuān)家認(rèn)為，未來(lái)醫(yī)保管理部門(mén)主導(dǎo)藥品招標(biāo)采購(gòu)將成為一個(gè)新方向。近期信息已明確顯示，廣東及北京醫(yī)改辦更傾向于醫(yī)保部門(mén)牽頭藥品招標(biāo)采購(gòu)和談判采購(gòu)，上海則已在2012年試行醫(yī)保局采購(gòu)基本藥品并將衛(wèi)生系統(tǒng)下轄招標(biāo)平臺(tái)轉(zhuǎn)至醫(yī)保直管。

上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)中心主任何夢(mèng)喬則認(rèn)為，“二次議價(jià)”的核心問(wèn)題不僅僅是醫(yī)院的招標(biāo)問(wèn)題，理順?biāo)幤穬r(jià)格的各個(gè)環(huán)節(jié)才是根本出路。“應(yīng)該合理定好藥品的出廠價(jià)，同時(shí)明確流通領(lǐng)域的利潤(rùn)，再進(jìn)一步做好藥品的招標(biāo)、采購(gòu)、供應(yīng)體系，統(tǒng)一解決整個(gè)鏈條，才能真正做到?jīng)]有必要進(jìn)行‘二次議價(jià)’。”

實(shí)際上，藥品價(jià)格管理確實(shí)已經(jīng)走到了改革的關(guān)鍵關(guān)口。發(fā)改委在近期釋放出信號(hào)：藥品價(jià)格管理模式將從管控最高零售價(jià)轉(zhuǎn)向基準(zhǔn)價(jià)。

“藥品基準(zhǔn)價(jià)格改革是當(dāng)務(wù)之急、重中之重。”中國(guó)價(jià)格協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)李鐳表示，藥品基準(zhǔn)價(jià)格有幾個(gè)要點(diǎn)：藥企有自主定價(jià)權(quán)，突破了過(guò)去的天花板價(jià)格管理，高于基準(zhǔn)價(jià)格的費(fèi)用由患者自付；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可得到藥品實(shí)際進(jìn)價(jià)與基準(zhǔn)價(jià)格的差價(jià)，實(shí)際取消了流通加成控制；醫(yī)保部門(mén)參與基準(zhǔn)價(jià)制定，并根據(jù)本地情況，按基準(zhǔn)價(jià)格或者一定比例確定具體支付標(biāo)準(zhǔn)；患者可以選擇同一品種不同價(jià)格的藥品。

他同時(shí)指出，實(shí)行藥品基準(zhǔn)價(jià)改革有幾個(gè)配套要求：一是改進(jìn)完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，切實(shí)實(shí)現(xiàn)招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，形成真實(shí)的實(shí)際采購(gòu)價(jià)格；二是醫(yī)保部門(mén)事先公布藥品具體支付標(biāo)準(zhǔn)；三是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，多家生產(chǎn)供應(yīng)的品種，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備不高于基準(zhǔn)價(jià)格的品牌并告之，供患者選擇；四是建立信息定期報(bào)告制度，藥品集中采購(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)按要求報(bào)送價(jià)格和銷(xiāo)售量信息；五是加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

據(jù)悉，藥品基準(zhǔn)價(jià)改革將選擇部分地區(qū)或品種先行開(kāi)展試點(diǎn)。