僵化執(zhí)行的惡果

毋庸置疑，我國推行醫(yī)保制度，初衷就是為患者提供基本醫(yī)療保障、破解“看病難、看病貴”難題。而保定等7個城市試點推行的“總額預付制”，是以控制醫(yī)保支出增速、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務行為、減少醫(yī)療費用過度消費為目的出臺的改革新政。某種程度上，確能解決此前廣泛存在的過度醫(yī)療問題。這個出發(fā)點固然是好的，因為部分醫(yī)院過度醫(yī)療乃至套保騙保的現(xiàn)象確實存在，如不加以整治，長此以往醫(yī)保基金有可能入不敷出。

總額預付是指醫(yī)保機構對一個統(tǒng)籌地區(qū)的基金收支預算進行管理，以保證滿足參保人的基本醫(yī)療需求、費用風險可控。從國際經(jīng)驗來看，這是流行的醫(yī)保付費方式之一。

從媒體報道情況來看，保定的某些醫(yī)療機構只是僵化地執(zhí)行政策，將指標硬性分解到醫(yī)生頭上，有關部門又沒有建立嚴格的監(jiān)管體系，導致政策實施背離本意。

殊不知，這種搞所謂的層層下達指標的“總額預付制”，醫(yī)保部門的管理雖說變得簡單了，但卻將風險轉(zhuǎn)移給了醫(yī)院和患者，最終利益受損的必然是患者，極有可能加劇醫(yī)患矛盾，甚至讓矛盾升級，這是得不償失的。

制度有待完善

應當肯定，總額預付制本身并沒有錯，世界上不少國家和地區(qū)都采用了這一制度。但在這些國家，總額預付并不落實到每一個具體醫(yī)療機構。如英國，是在整個國民健保系統(tǒng)的范圍內(nèi)實行；而加拿大則是在地區(qū)范圍內(nèi)實行醫(yī)療費用的總額預付。之所以要在較大范圍內(nèi)統(tǒng)籌，原因就在于醫(yī)保部門難以精確預測每個醫(yī)療機構的診療行為，也很難給醫(yī)療機構確定合理定額。如果將總額預付制各項指標規(guī)定得過于具體，客觀上給別有用心的醫(yī)院拒收病人提供了借口。尤其是當實際費用接近總額、服務人次達標后，醫(yī)院往往會以種種借口推諉患者，特別是重病患者，保定即是一個例證。這難道說是“總額預付制”的錯？

實際上，前幾年，在北京和上海都已經(jīng)進行了總額預付制改革試點。在上海，每年醫(yī)保局都會就下一年的醫(yī)保費用總額與醫(yī)院進行談判，然后再分配資金。要知道，藥費是中國醫(yī)療費用支出的“大頭”，然而，在總額預付制的控制下，2011年上海市的醫(yī)院用藥金額，全年的增長幅度僅為10%，遠低于當年全國藥品市場24%的增幅。由是觀之，河北醫(yī)保部門顯然是沒有將北京、上海總額預付制的試點經(jīng)驗全面學到手，以致出現(xiàn)如此尷尬的局面。

不可否認的是，由于預算的難度大，不可能對所有情形進行完善設計，因此總額預付制也存在一些缺陷，如醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的矛盾、醫(yī)療機構積極性受壓抑、技術發(fā)展步伐受限等。

醫(yī)保付費方式改革一般要花費相當長的時間，我國的改革才剛剛起步，不能因為改革過程中出現(xiàn)了一些不和諧的狀況，就否定這項改革，而是要認真分析出現(xiàn)偏差的原因。任何一項改革舉措的推出，也不可能一蹴而就，理應在前進中不斷完善。人社部2011年出臺的《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中提及：“要針對不同付費方式明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié)。采取總額預付的，要重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為。”這足以說明，有關方面對實行總額預付制會出現(xiàn)的問題，還是有充分的預判。除了加強監(jiān)督監(jiān)管之外，有關方面也應該總結(jié)經(jīng)驗教訓，繼續(xù)完善總額預付制度。

回歸制度本意 

當前，最需要反思的并不是總額預付制本身的問題，而是具體執(zhí)行過程中缺乏一個細化到每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)管功能。首先，總額預付制度把控的重點應該從具體的醫(yī)療機構移走，而更應該關注如何通過醫(yī)保中心和醫(yī)療機構的談判，加強專業(yè)監(jiān)控，遏制過度醫(yī)療，打擊套保、騙保等行為，將醫(yī)保費用總額控制在合理的水平范圍之內(nèi)。

其次，應適當增加籌資額度，因為人們的健康需求在不斷增長，疾病的結(jié)構也在不斷變化，醫(yī)保的籌資標準多年不變，不符合實際。

第三，作為一項社會保險，應該視政府財力情況給予適當補助。實際上，我國醫(yī)療保障的水平仍不高，各方既要用好醫(yī)療資金，公共財政對醫(yī)保也應進一步傾斜。

第四，醫(yī)保預付應當進一步精細化，逐步從總額控制過渡到歐美國家通行的按病種支付，使醫(yī)院收費趨于合理化。醫(yī)保部門也應建立預警機制，與醫(yī)院一道承擔風險。有條件的地方還可以由各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成醫(yī)療聯(lián)合體，通過區(qū)域內(nèi)患者的相對固定、有效分流，降低整個醫(yī)聯(lián)體總額預付的風險。同時，增強各部門的協(xié)調(diào)性，使醫(yī)保、醫(yī)院、患者三者的利益訴求達到最大程度的一致。

此外，醫(yī)院的粗放管理值得反思。總額預付制度的實施，不是簡單地控制住報銷的醫(yī)保費用，而是解決過度檢查、過度治療、不合理收費等基金浪費問題，通過解決過度醫(yī)療、降低看病成本來控制醫(yī)保費用額度。這，才是制度實施的本意。

作者：廖海金